《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》政策解读
2018年4月23日，市人力资源和社会保障局出台《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》（淄人社发〔2018〕40号）（以下称《办法》），自2018年6月1日施行。这是在原《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》（淄劳社发[2006]131号）基础上，进一步修订完善的规范性文件，对于规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系具有重要意义。《办法》对医保医师应当具备的条件、职责、办理程序、年度积分制管理作出了相应规定，明确了积分结果的应用以及社会监督和诚信管理途径，共23条。《办法》在制定过程中，在市人社局网站向社会公开征求意见，未收到反馈意见。
一、《办法》制定的主要依据
《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）。
二、医保医师应当具备的条件
（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；
（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；
（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。
三、医保医师应履行的职责
（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。
（二） 认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（icd-10）的疾病名称填写疾病诊断。
（三） 坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。
（四） 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。
（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。
四、医保医师办理程序
（一）本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《淄博市基本医疗保险医保医师信息登记表》（见附件）并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构。
（二）区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报材料，审核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构。
（三）市医疗保险经办机构与卫计部门人才数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1-2次。
五、医保医师实行年度积分制管理
每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。根据违规行为的轻重，扣除2、4、6、12等相应分值。
六、违规扣分情形
有下列违规行为的，扣除相应的分值。
（一）符合下列情况之一的，一次扣2分。
1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；
2.对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；
3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的；
4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。
5、其他违反医疗保险政策规定较轻的情形。
（二）符合下列情况之一的，一次扣4分。
1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；
2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；
3.不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；
4.恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；
5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的；
6.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以上10000元以下的。
7、其他违反医疗保险政策规定较重的情形。
（三）符合下列情况之一的，一次扣6分。
1.诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院或降低入院标准住院的；
2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的；
3.将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；
4.故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；
5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；
6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的；
7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以上50000元以下的。
8、其他违反医疗保险政策规定比较重的情形。
（四）符合下列情况之一的，一次扣12分。
1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
2.诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；
3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；
4.以参保人治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；
5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；
6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；
7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。
8、其他严重违反医疗保险政策规定的情形。
七、积分结果的应用
（一）年度内扣分达到2分的，给予诫勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
（二）年度内累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
（三）年度内累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。
（四）年度内累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。两年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格。
八、医保医师的社会监督
（一） 定点医疗机构应将本单位医保医师信息和医疗保险医疗服务规范在显著位置公布，公开监督电话，接受参保人和社会各界监督。每月应将上月本单位医师扣分情况、违规行为及处理意见在显著位置公示，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日。
（二）医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保医师违规行为造成一定社会影响的，要及时通过人力资源和社会保障部门网站或公共媒体公开。
（二）医疗保险经办机构应当建立健全医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案。被冻结医保服务编码的医师列入诚信服务“黑名单”，接受参保人和社会各界的查询，并作为重点稽查对象。
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一、《办法》制定的主要依据
《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）。
二、医保医师应当具备的条件
（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；
（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；
（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。
三、医保医师应履行的职责
（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。
（二） 认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（icd-10）的疾病名称填写疾病诊断。
（三） 坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。
（四） 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。
（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。
四、医保医师办理程序
（一）本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《淄博市基本医疗保险医保医师信息登记表》（见附件）并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构。
（二）区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报材料，审核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构。
（三）市医疗保险经办机构与卫计部门人才数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1-2次。
五、医保医师实行年度积分制管理
每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。根据违规行为的轻重，扣除2、4、6、12等相应分值。
六、违规扣分情形
有下列违规行为的，扣除相应的分值。
（一）符合下列情况之一的，一次扣2分。
1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；
2.对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；
3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的；
4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。
5、其他违反医疗保险政策规定较轻的情形。
（二）符合下列情况之一的，一次扣4分。
1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；
2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；
3.不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；
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2.诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；
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