雅安市探索构建“四破四立”新机制推动公立医院综合改革“石棉模式”见成效
石棉县地处雅安市与凉山州、甘孜州交汇地带，属典型的西部偏远山区经济欠发达地区、少数民族待遇小县，针对卫生事业发展不平衡不充分而致基层群众看病贵、看病难的困境，石棉县以问题为导向，着力破解医改难题，紧抓卫生信息化“牛鼻子”，“四破四立”全面构建公立医院综合改革“石棉模式”，基本医疗卫生服务公平性、可及性显著提升，增进了人民群众健康福祉，实现人民群众得实惠、医护人员添动力、医疗保障可持续、医院发展有后劲的改革目标。2016年，被省医改办确定为全省综合医改示范县；县人民医院被省卫生计生委评为全省第一家、目前唯一一家四星级数字化医院。近期，石棉县荣获国务院办公厅2017年公立医院综合改革真抓实干成效明显的县通报表彰，是四川省此次唯一一个获此殊荣的县。
一、破除以药补医机制，构建保障公益性的运行新机制
一是全面取消药品加成。在2012年县人民医院试点的基础上，从2013年起，县内两家县级公立医院改革以药补医机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，对医院由此减少合理收入的补偿，按照调整医疗服务价格弥补70%、政府补助20%、医院自行消化10%的比例补偿。破除了实行60多年的以药补医机制，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，实现了由“以药补医”到“医药分离”的转变。
二是同步降低药品和耗材器械费用。严格执行药械“五位一体”集中采购机制，全面推行“两票制”改革，有效遏制药品价格虚高，完善合理用药和处方点评制度，遏制了过度医疗、开大处方等乱象，全县药占比从2013年的31.93%降至2017年的27.29%。2017年全县门诊病人次均医药费用130.22元，住院病人次均医药费用3409.88元，低于全国、全省、全市平均水平，给群众真正带来了实惠。
二、破体制机制藩篱，建立现代医院管理制度
一是建立“权力清单”运行机制，促进管理高效统一。坚持政事分开、管办分开，2013年明晰政府与医院权责，启动实施县级公立医院法人治理结构改革，制定实施《公立医院管理理事会章程》,成立以县政府常务副县长为理事长的公立医院管理理事会和以县监察局局长为监事长的监事会，从决策层面、执行层面、监督层面、内控层面建立明晰“权力清单”的运行机制，公立医院院长由理事会聘任，将公立医院人、财、物管理权量化到理事会、院务会等，健全医院决策机制、财务资产管理制度和以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，构建决策、执行、监督相互分工的办医体制。
二是创新编制人事薪酬制度改革，促进管理科学规范。全面实行岗位聘任、合同管理、评聘分开，推行院长绩效考核制度和院、科两级双向选择、竞争上岗、末位淘汰制等人事薪酬制度改革，彻底打破“大锅饭”，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，实现编制内外人员同工同酬、优绩优酬，有效激发了医务人员参与改革的内生动力。同步推行人员总量控制，核定县级公立医院人员总量1215名，员额制人员实行备案制，由公立医院自主使用，编制内外人员在职称评审与晋升、岗位聘任、薪酬待遇上一视同仁，2017年首轮聘用员额制人员356人。
三、破医疗信息系统“壁垒”，建立全县域智慧卫生网
一是构建全县域“区域联动”协同模式。从2013年起，以县人民医院为信息集成平台推进数字化医院和覆盖县乡村全县域医疗协同平台建设，打造“一个中心、两个平台、四套系统”全县域智慧卫生网，相继建成了医学影像诊断、远程心电、临床检验、远程诊疗和视频会议5个中心，打通县、乡医疗机构基于电子病历的医疗信息系统“壁垒”，逐步推进横到边、纵到底全覆盖的多级多点远程会诊、双向转诊、预约检查、代理检验、远程阅片、远程心电、预约挂号等医疗协同业务，实现了电子病历共享和检查、检验结果互认，建立了基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。2013年以来共开展双向转诊、代理检验、预约检查、远程阅片、区域心电等协同业务33384例。
二是构建“医防联动”健康服务新模式。推进以治疗为中心向以健康管理为中心管理模式的深刻转变，打通县、乡医疗机构公共卫生信息、居民健康档案信息系统“孤岛”“烟囱”，创新“医卫联动”公共卫生服务模式，全面推进基本医疗与公共卫生数据融合，通过自然就医不断完善个人健康档案并形成覆盖全生命周期的居民健康信息记录，让居民健康档案真正变成了“活档案”，城乡居民健康档案电子建档率达99％。同步全面实施“互联网+健康工程”，开通支付宝和微信服务，实现预约挂号、预约体检、在线缴费退费和就医信息、健康档案、检验检测报告查询等服务。基层医生同步使用移动终端开展公卫管理和家庭医生签约服务，医疗卫生和公共卫生实现无缝对接，做实家庭医生签约服务。
四、破区域边界瓶颈，建立区域医疗服务中心
一是推进多种形式医联体建设，“基层首诊”落地见效。探索构建上联省肿瘤医院、省妇女儿童医院专科联盟，下联棉城社区、乡镇卫生院县域医共体建设，横向覆盖雅安市、甘孜州、凉山州等5个县60余家医疗卫生机构（含县内所有民营医院）的松散型医联体，医保协议服务人口300万，是全县人口的24倍，2012年以来县级公立医院门诊诊疗262.56万人次，住院诊疗24.21万人次；2017年基层医疗机构门诊诊疗16.57万人次、住院治疗5500人次，分别较2015年提高13.88%、12.24%；连续5年县外住院病人占比达51%，县域内就诊率达91％以上，初步实现了省、市、县、乡信息共享，促进了优质医疗资源下沉，基层卫生服务能力显著提升。
二是推进县乡村一体化管理，“上下联动”协调发展。探索建立责权统一、功能完备、管理规范、运转高效的县乡村一体化管理模式。整合全县妇产科、儿科资源，投资5000万元建成全市首家县级公立妇女儿童医院，由县人民医院实施人、财、物一体化管理；同步以乡带村，推进全县所有基层医疗机构与属地村卫生室一体化管理，基本构建“促县帮乡、县乡互动、协调发展”的新格局，促进县乡村卫生服务资源优势互补和基本公共卫生服务逐步均等化。
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